里親希望者様 用アンケート
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固定電話、その他緊急連絡先
メールアドレス
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希望の犬の名前(不明であれば、特徴など)
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希望の犬を選ばれた理由と迎えてからどんな生活をしたいかお教えください
*
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ご家族構成と職業をお教えください
*
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記入例)
夫 会社員48歳
本人 パート45歳
息子 学生20歳
チワワ オス 2才
ご家族で犬のアレルギーの方はいらっしゃいますか?
*
はい
いいえ
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主に犬のお世話をする方はどなたですか?
*
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旅行は行きますか?(年何回、何泊程度)また、急な入院・出張等でお世話をする人が不在になる場合、どうされますか?
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家族全員の同意は得られていますか?
*
はい
いいえ
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室内飼育の同意は得られていますか?
*
はい
いいえ
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住環境をお教えください。※ペット可物件であることが必須です。
*
一戸建(持ち家)
一戸建(賃貸)
マンション(持ち家)
マンション・アパート(賃貸)
その他
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その他を選択した方は次の設問でご記入をお願いします。
前設問にて「その他」を回答した場合は、住環境をご入力ください。
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犬を飼う場所を教えてください
*
庭で飼う
庭と室内を行き来させる
室内で飼う
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現在一緒に暮らしている動物を教えてください
*
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記入例)
秋田犬 1頭 2才
※同居動物がいない場合は「なし」と記入ください。
(先住犬がいる方、いた方)どのように暮らしていましたか。
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先住犬が亡くなっている場合。最期と死因をお教えくださいますか?
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室内で脱走防止対策を行えますか?
*
はい
いいえ
必須項目ですので入力してください。
網戸に金網のようなものを付ける等。
※実際には環境を拝見し、アドバイスさせていただきます。
犬だけのお留守番は1日何時間くらいですか?
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終生飼養、毎年のワクチン接種、定期駆虫薬(ノミダニ・フィラリア)の投与をお約束できますか?
*
はい
いいえ
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譲渡金とお届け時交通費のご負担をしていただけますか?
*
はい
いいえ
必須項目ですので入力してください。
トライアル開始前に、契約書・誓約書への署名捺印、身分証明のご提示をして頂けますか?
*
はい
いいえ
必須項目ですので入力してください。
正式譲渡後、半年間は月に1回以上写真付きで近況の報告をして頂けますか?
*
はい
いいえ
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犬を飼うためには年間多額の費用がかかります。ご予算はございますか?
*
はい
病気・怪我の時だけ医療にかける
いいえ
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参考)
狂犬病予防注射(登録料含む) 3500円/年
7種混合ワクチン 7000円~/年
フィラリア予防薬 10000円~/年(検査代別)
ノミダニ予防薬 1000円~/月
上記は一例です。リードやハーネス、寝具などの用品代も別に必要です。
犬が鳴くときどうしますか?
*
番犬の役目のために鳴いてほしい
鳴くのは困る
犬なので、鳴く吠えるは仕方がないが、あまり鳴かないように工夫する
その他
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「その他」を選択された場合のみ、次の設問でご記入をお願いします。
前設問にて「その他」を選択された場合はご記入ください。
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どうしても飼えなくなったらどうしますか?
*
必須項目ですので入力してください。
当会をどちらでお知りになりましたか?
*
必須項目ですので入力してください。
その他、ご質問等ございましたらご記入下さい
必須項目ですので入力してください。
利用規約
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アンケートにご協力いただきまして、誠にありがとうございます。
心より感謝いたします。
活動状況により、すぐには返信できないこともありますが、
2日以内に返信いたしますので、お待ちください。
なお、ご希望に沿えないと思われる場合も必ずご連絡を致しておりますが、理由の開示はいかなる場合もしておりません。
予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
すべての犬猫の幸せを願い、活動しています。
どうかよろしくお願いいたします。
了承しました
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