AVMATRIX製品　修理お申込みフォーム

製品型番*

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製品シリアルNo.

必須項目ですので入力してください。

※製品本体や製品箱に貼ってある銀色シール上の英数字（バーコードの下）となります。
※製品の製造番号が無い、または不明な場合は000000と入力してください。

ご購入日*

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販売店名

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不具合の症状*

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発生時期*

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発生頻度*

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不具合の詳細内容*

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本機の入力端子と接続している製品型番（メーカー）

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例：パソコン、Blu-rayプレイヤーなどのソース機器の型番

本機への入力解像度やリフレッシュレート

必須項目ですので入力してください。

例：1920x1080p 60Hz

本機の出力端子と接続している製品型番（メーカー）

必須項目ですので入力してください。

例：液晶ディスプレイなどのシンク機器

本機の出力解像度やリフレッシュレート

必須項目ですので入力してください。

例：1080p 60Hz

その他、製品のご利用環境

必須項目ですので入力してください。

例
・ご利用場所（室外／室内、エアコンの有無など）
・設置場所（天井裏、卓上、エレベータ内など）
・接続図（使用しているケーブルの種類や長さなど）

ファイルアップロード　１（不具合症状の写真画像など）

必須項目ですので入力してください。

※アップロード可能なファイル容量　５ＭＢまで
※アップロード可能なファイルの種類
　・画像/文書ファイル（jpg，gif，png，pdf）
　・Excelファイル（xls，xlsx）
　・PowerPointファイル（ppt，pptx）
　・zipファイル

例
　・不具合症状の写真画像
　・接続図

ファイルアップロード　２（不具合症状の情報など）

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お名前(姓・名)*

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お名前カナ(セイ・メイ)

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メールアドレス*

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メールアドレス(確認用)*

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会社名

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部署・所属名

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郵便番号+住所*

郵便番号

〒

都道府県

市区町村

番地

建物名・部屋番号

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電話番号*

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ご希望の連絡先*

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フォームを送信する前に、プライバシーポリシーについてご了承をお願いします。

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