人間ドック・健康診断の予約申し込み

人間ドック・健康診断等の予約を希望される方は、下記よりお申し込みください。

①必須項目（＊）は必ず入力してください。
②後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。

個人情報の取り扱いについて

当院は、当院が保有している当院のご利用者様、その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守します。

お名前*

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性別*

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電話番号*

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受診される方の電話番号を入力してください。また日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい。

メールアドレス*

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第1希望日*

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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。

第2希望日*

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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。

第3希望日*

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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。

健診内容*

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※雇用時健康診断は、結果転機書類の有無や検査項目の指示書を確認させていただく必要があります。次の設問で添付ファイルとして送付してください。

健診メニューは以下のアドレスからも確認できます。
＜2024年度　検査項目・料金表＞
https://www.shunkaikai.jp/medical/examinationmenu
＜2025年度　検査項目・料金表＞
https://x.gd/eYfyN

必須項目ですので入力してください。

前の設問で「それ以外のコース」を選択した方は記入してください。

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※結果転機書類や検査項目の指示書がある方は以下に資料を添付してください。

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※雇用時健康診断は、結果転機書類の有無や検査項目の指示書を確認させていただく必要があります。

必須項目ですので入力してください。

※雇用時健康診断は、結果転機書類の有無や検査項目の指示書を確認させていただく必要があります。

オプション検査

必須項目ですので入力してください。

ご希望のオプション検査を入力してください。
※市町村のがん検診は窓口でのお支払いになります。