【AIG健康保険組合専用】人間ドック・健康診断の予約申し込み

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人間ドック・健康診断等の予約を希望される方は、下記よりお申し込みください。

①必須項目（＊）は必ず入力してください。
②後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。
当院は、当院が保有している当院のご利用者様、その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守します。
必須項目ですので入力してください。
このフォームは代行機関が「バリューHR」の方専用のお申し込みフォームです。
代行機関がバリューHR以外の方は、春回会クリニック健診センターへお電話（0570-003-700）にてお問い合わせください。
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受診される方のお名前を入力してください。
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受診される方の生年月日（年）を入力してください。
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受診される方の生年月日（月）を入力してください。
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郵便番号
〒
都道府県
市区町村
番地
建物名・部屋番号
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受診される方のご自宅の郵便番号・住所を入力してください。
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受診される方の電話番号を入力してください。また日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい。
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受診される方のメールアドレスを入力してください。
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※違う方はこのフォームからは予約できません。お電話にてお問い合わせください。
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お勤めの方は会社名をご記入ください。
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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
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※人間ドック・成人病健診・特定検診は、被保険者(任意継続含む)もしくは被扶養者の配偶者のみが受診可能です。
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５月末までにご受診の方は、下記オプションがいずれか１つ無料でございます。
希望の有無を必ずご回答ください。
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