【AIG健康保険組合専用】人間ドック・健康診断の予約申し込み
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人間ドック・健康診断等の予約を希望される方は、下記よりお申し込みください。
①必須項目(*)は必ず入力してください。
②後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。
個人情報の取り扱いについて
当院は、当院が保有している当院のご利用者様、その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守します。
代行機関
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バリューHR
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このフォームは代行機関が「バリューHR」の方専用のお申し込みフォームです。
代行機関がバリューHR以外の方は、春回会クリニック健診センターへお電話(0570-003-700)にてお問い合わせください。
お名前
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フリガナ
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市区町村
番地
建物名・部屋番号
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受診される方のご自宅の郵便番号・住所を入力してください。
電話番号
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受診される方の電話番号を入力してください。また日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい。
メールアドレス
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受診される方のメールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認用)
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受診される方の保険証情報、所属されている企業・団体の情報を入力してください。
保険証サンプル
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①本人/家族区分
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本人(被保険者)
家族(被扶養者)
任意継続本人
任意継続家族
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②加入健康保険組合の保険証記号
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③加入健康保険組合の保険証番号
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⑤⑥加入健康保険組合の保険者番号
06138010 AIG健康保険組合
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※違う方はこのフォームからは予約できません。お電話にてお問い合わせください。
会社名 ※任意
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お勤めの方は会社名をご記入ください。
第1希望日 ※予約希望日は4月以降で、1か月以上先の日付を選択してください
*
必須項目ですので入力してください。
※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
第2希望日 ※予約希望日は4月以降で、1か月以上先の日付を選択してください
*
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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
第3希望日 ※予約希望日は4月以降で、1か月以上先の日付を選択してください
*
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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
健診内容
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下から選んでください
人間ドック ※①からオプション検査をお選びください。
成人病健診 ※①からオプション検査をお選びください。
定期検診(34歳以下) ※②からオプション検査をお選びください。
特定検診(35歳以上) ※以下のオプション検査の追加はできません。
単独 肺がん検診(40歳以上)
単独 脳検査(50歳以上)
必須項目ですので入力してください。
※人間ドック・成人病健診・特定検診は、被保険者(任意継続含む)もしくは被扶養者の配偶者のみが受診可能です。
下から選んでください
必須項目ですので入力してください。
※人間ドック・成人病健診・特定検診は、被保険者(任意継続含む)もしくは被扶養者の配偶者のみが受診可能です。
①【人間ドック・成人病健診コースをご選択の方】オプション検査
希望なし
子宮がん(女性のみ)
マンモグラフィー(女性のみ)
乳腺超音波(女性のみ)
マンモグラフィー+乳腺超音波(女性のみ)
肺がんCT(40歳以上の被保険者、任意継続本人)
脳MRI・MRA(50歳以上の被保険者、任意継続本人)
頸動脈超音波(50歳以上の被保険者、任意継続本人)
必須項目ですので入力してください。
①★早期キャンペーン★ ※人間ドックの方のみが対象です
5月末までにご受診の方は、下記オプションがいずれか1つ無料でございます。
希望の有無を必ずご回答ください。
下から選んでください
希望しない
内臓脂肪CT(男性のみ)
HPV抗体(子宮がん検診を受診される女性のみ)
骨密度+尿中NTX:骨代謝マーカー(女性のみ)
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②【定期検診コースをご選択の方】オプション検査
希望なし
子宮がん検診(女性のみ)
子宮がん検診+乳腺超音波(女性のみ)
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ご質問、ご要望などあればご自由にご記入ください
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★後日こちらから日程等をご連絡いたします。"日時が確定してから"代行機関バリューHRにお申し込みください。
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了承しました
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