協会けんぽ　個人向け予約申し込み

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協会けんぽの加入者で、個人での受診を希望される方は下記よりお申し込みください。　
尚、こちらからのお申し込みは、負担金については当日窓口でのお支払いとなります。また、案内状・結果票２部(本人用・事業所用)は、ご自宅への郵送となります。
事業所へ結果の提出が必要な方は、結果票１部を提出してください。

①必須項目（＊）は必ず入力してください。
②後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。
当院は、当院が保有している当院のご利用者様、その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守します。
必須項目ですので入力してください。
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受診される方のお名前を入力してください。
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受診される方の生年月日（年）を入力してください。
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受診される方の生年月日（月）を入力してください。
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受診される方の生年月日（日）を入力してください。
郵便番号
〒
都道府県
市区町村
番地
建物名・部屋番号
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受診される方のご自宅の郵便番号・住所を入力してください。
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受診される方の電話番号を入力してください。また日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい。
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受診される方のメールアドレスを入力してください。
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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
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※※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
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※１　付加：付加健診。令和８年４月１日時点の年齢が４０・４５・５０・５５・６０・６５・７０歳の方が対象で受診できる腹部超音波・肺機能・眼底カメラ・抹消血液像検査。
※２　令和８年４月１日時点の年齢が２０～３８歳の偶数年齢(例：20,22,24...)の女性の方が受診対象です。
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※内視鏡検査を選択の場合は差額1,100円の料金が発生します。
※生活習慣病健診で胃部検査をキャンセルされた場合はキャンセル料3,300円をいただきます。
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子宮がん検診：一般健診を受診する36歳～74歳の偶数年齢の女性の方が対象です。
乳がん検診：一般健診を受診する40歳～74歳の偶数年齢の女性の方が対象です。
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ご希望のオプション検査を入力してください。