【令和7年度】エントリーシート(利用申請書)
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山口市産業交流拠点施設「アカデミーハウス」の【令和7年度】エントリーシート(利用申請書)です。以下を入力し送信してください。
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P.C.Tプログラム(地域課題解決コース)
プロジェクトLab
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【基本情報】
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フリガナ
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生年月日(西暦で入力してください)
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現住所
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帰省先他住所
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電話番号
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メールアドレス
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【所属先(会社・学校)について】
【所属先】名称
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【所属先】所在地
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【所属先】電話番号(代表)
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【所属先】所属部署名 / 学部・学科
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【所属先】電話番号(所属部署)
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【保護者記入欄】
※応募時点で20歳未満の方及び学生のみ
【保護者】氏名
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※応募時点で20歳未満の方及び学生のみ入力してください
続柄
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※応募時点で20歳未満の方及び学生のみ入力してください
【保護者】住所
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※応募時点で20歳未満の方及び学生のみ入力してください
【保護者】電話番号
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※応募時点で20歳未満の方及び学生のみ入力してください
【応募理由・自己PR】
応募理由・自己PRは「プロジェクトLab」を希望する方のみ入力してください。
応募理由(※1,000文字程度)|プロジェクトLabを希望する方のみ
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自己PR(※1,000文字程度)|プロジェクトLabを希望する方のみ
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【紹介者】
※アカデミーハウス1〜4期生から紹介された方のみ
【紹介者】氏名
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【紹介者】メールアドレス
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