令和７年度健康診断　「健康診断各種申込書」送信フォーム

健康診断の予約を希望される事業所様は、下記の必要事項を入力の上、健康診断各種申込書Excelを添付してください。

〈申込書(Excel)による予約（希望日制）の流れ〉
①ホームページから「健康診断各種申込書」をダウンロードしてください。
　ダウンロードはこちらから＜https://x.gd/3gUaQ＞
②必要事項を記入し、このフォームに添付して送信してください。
③当院で日程を調整し、お返事いたします。

事業者様名*

必須項目ですので入力してください。

郵便番号+住所

郵便番号

〒

都道府県

市区町村

番地

建物名・部屋番号

必須項目ですので入力してください。

事業所の住所を入力してください。

担当者名*

必須項目ですので入力してください。

電話番号*

必須項目ですので入力してください。

ご連絡の取れるお電話番号をご記載ください。

メールアドレス*

必須項目ですので入力してください。

日程調整等のご連絡は、こちらにご入力いただいたメールアドレスにご連絡させていただきます。

事業所様の保険証の保険者番号をご記入ください*

必須項目ですので入力してください。

例）協会けんぽ長崎支部の場合は『01420017』

事業所様の保険証記号をご記入ください。*

必須項目ですので入力してください。

健康保険被保険者証の左上部にある『記号』部分をご記入ください。保険証氏名の左上部にある7桁～8桁の数字です。

健康診断各種申込書Excelを添付してください。*

必須項目ですので入力してください。

健康診断各種申込書のダウンロードはこちらからお願いいたします。
＜https://shunkaikaiclinic.wixsite.com/clinic/%E4%BC%81%E6%A5%AD%E5%81%A5%E8%A8%BA＞

お支払い方法を選択してください*

必須項目ですので入力してください。

前の設問で③その他を選択した方は詳細をご入力ください。

必須項目ですので入力してください。

代行機関を利用される場合は以下にご入力ください。

必須項目ですので入力してください。

事前案内の送付先*

設問２でご記入いただいた事業所の住所

受診者自宅

それ以外の住所

必須項目ですので入力してください。

事前案内とは、健診日時や検査内容のお知らせ、尿や便の検査キット一式を同封したものです。

前の設問で「それ以外の住所」を選択された方は送付先の住所をご記入ください。

必須項目ですので入力してください。

企業用結果の送付先*

設問２でご記入いただいた事業所の住所

それ以外の住所

必須項目ですので入力してください。

事前案内とは、健診日時や検査内容のお知らせ、尿や便の検査キット一式を同封したものです。

前の設問で「それ以外の住所」を選択された方は送付先の住所をご記入ください。

必須項目ですので入力してください。

当院の予約担当者にお伝えしたいことやご質問等があればご記入ください。

必須項目ですので入力してください。