【期間限定】シニア世代のための人間ドック　お申し込みフォーム

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当施設では、2025年2月1日から5月31日までの期間限定で、シニア世代の方を対象としたお得な人間ドックをご用意しました。
このプランは、市町村や勤務先の健康保険など、どこからも補助を受けられない65歳以上の方を対象としています。

つきましては、ご希望の健診内容、ご希望日程、その他必要事項について、以下の項目をご回答ください。
ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

＜問い合わせ先＞
予約状況や内容について：0570-003-700（健診センターナビダイヤル）
当院は、当院が保有している当院のご利用者様、その他関係者の個人情報について、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守します。
必須項目ですので入力してください。
※本健康診断の申し込みは、健康保険組合・共済組合・国民健康保険などから料金補助を受けられない方が対象となります。
料金補助を受けられる場合は、本フォームからのお申し込みはご遠慮ください。
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※2025年度より鎮静剤の当日キャンセルはキャンセル料(4,400円)をいただきます。
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※西暦で入力してください。火曜午後、土曜午後及び日祝祭日は休診です。詳しくはホームページをご確認ください。
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受診される方のお名前を入力してください。
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受診される方の生年月日（年）を入力してください。
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受診される方の生年月日（月）を入力してください。
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郵便番号
〒
都道府県
市区町村
番地
建物名・部屋番号
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受診される方のご自宅の郵便番号・住所を入力してください。
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受診される方のメールアドレスを入力してください。
お持ちでない方はお電話にてお問い合わせください。0570-003-700（健診センターナビダイヤル）
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受診される方の電話番号を入力してください。また日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい。
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お勤めの方は会社名をご記入ください。
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