LaLaテラス歯科クリニック初診専用【仮予約フォーム】

必須項目ですので入力してください。

※必ずお読みください(注意事項)

※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3805-4618

※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。必ずお電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3805-4618

※WEB予約フォームお申込みから翌営業日医に院のほうから調整可能な場合はメールにてご連絡、再調整の場合はご記載頂きましたお電話番号にてご連絡致します。

※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。

※上記、注意事項を理解した*

はい

必須項目ですので入力してください。

※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3805-4618
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。

※初診での予約*

はい

必須項目ですので入力してください。

※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3805-4618
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。

お名前(姓・名)*

必須項目ですので入力してください。

お名前カナ(セイ・メイ)*

必須項目ですので入力してください。

性別*

男性

女性

必須項目ですので入力してください。

年齢*

必須項目ですので入力してください。

電話番号*

必須項目ですので入力してください。

※携帯番号を入力してください。

メールアドレス*

必須項目ですので入力してください。

現在一番気になる症状をお一つご選択下さい*

歯が痛い方

歯茎が腫れている方

親知らずが気になる方

歯を白くしたい方

歯の汚れが気になる方

噛み合わせにお困りの方

歯を失った方

並びが気になる方

必須項目ですので入力してください。

第1希望日*

必須項目ですので入力してください。

※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3805-4618
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。

第1希望時間*

必須項目ですので入力してください。

※土・日・祝：午後…15：00～18:00
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。

第2希望日*

必須項目ですので入力してください。

第2希望時間*

必須項目ですので入力してください。

※土・日・祝：午後…15：00～18:00
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。

第3希望日*

必須項目ですので入力してください。

第3希望時間*

必須項目ですので入力してください。

※土・日・祝：午後…15：00～18:00
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。

事前に症状を共有

必須項目ですので入力してください。

あなたがロボットでないことを確認してください。