予約専用フォーム
Powered by
Tayori
件の項目に誤りがあります。
お名前
*
必須項目ですので入力してください。
メールアドレス
*
必須項目ですので入力してください。
電話番号
*
-
-
必須項目ですので入力してください。
お問い合せ内容
*
必須項目ですので入力してください。
予約変更の方は、上記にキャンセルする日を記載、確認事項1の予約システムからご予約をお願いします。
確認事項1(予約の変更の方のみチェック)
再診・エコー・栄養指導のご予約については以下のWEB予約システムからご予約ください。
必須項目ですので入力してください。
■予約システム
https://clinics-app.com/clinic/5e958a73a522284bdd544da7/reservation?method=visit
■診療時間・担当医表(医師・管理栄養士)・臨時休診日
https://akabanejinzonaika.com/time
確認事項2
無断キャンセルは当院の運営に支障が出るためお控えください。
必須項目ですので入力してください。
免責事項
*
当院ではなく、お問い合わせフォームのシステムの問題で生じる個人情報漏洩については患者様または第三者に損害が生じた場合、当院は当該損害について一切の責任を負わないものといたします。
必須項目ですので入力してください。
あなたがロボットでないことを確認してください。
前に戻る
内容を送信