事前記入フォーマット

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後日、治療効果等の確認のため、ご連絡差し上げても宜しいでしょうか？*

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メールアドレス*

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■症状について教えてください*

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■いつからその症状はありますか？*

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■思い当たるきっかけや原因はありますか？

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■現在治療中の病気や通院中の病院はありますか？

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■現在お薬を飲んでいますか？種類が分かれば薬の名前をお願いします。

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■肝炎にかかったことはありますか？

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■今まで大きな病気や怪我はありますか？思い出せる範囲で大丈夫です。

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■現在ストレスに感じていることはありますか？

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●日常生活についてお聞きします

■普段はどんな姿勢でいることが多いですか？

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■睡眠は1日何時間くらいですか？途中で目が覚める、なかなか寝付けないなどありますか？

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■食事は1日3食取れていますか？朝食、夕食の時間は何時くらいですか？

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■お風呂は湯船につかっていますか？

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■現在何か運動をしていますか？また以前習慣的にしていた運動はありますか？

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■この機会に

全体的に健康になりたい

相談して決めたい

今ある症状が治れば良い

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●女性の方にご質問します

■現在妊娠中ですか？妊娠中の場合、何週目ですか？

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■月経は順調ですか？月経痛はありますか？

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■今の痛みや不調が改善したら何をしたいですか？

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■どこで当院をお知りになりましたか？*

ホームページ

知人からの紹介

LINE

その他

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