オンライン面会予約フォーム
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入力前に当院HP掲載の以下「オンライン面会の実施について」をご覧ください
https://www.koto-ghp.jp/patient-info-onlinevisit.shtml
お名前
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例)湖東 太郎
入院患者名
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例)厚生 花子
入院患者生年月日
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例)昭和〇年〇月〇日
面会希望日
*
必須項目ですので入力してください。
※平日(月~金)のみ実施しております
面会希望時間帯
*
14:00 ~ 14:20
14:20 ~ 14:40
14:40 ~ 15:00
15:00 ~ 15:20
15:20 ~ 15:40
15:40 ~ 16:00
必須項目ですので入力してください。
※希望する時間帯を選択してください
※面会時間は上記時間帯のうち10分までとなります
電話番号
*
-
-
必須項目ですので入力してください。
実施方法
*
来院してオンライン面会
来院せず自宅等からオンライン面会
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※来院せず自宅等から行う場合は次の利用するビデオ通話アプリを選択・入力してください(来院して行う場合は不要)
利用するビデオ通話アプリ
LINE
Face Time ※Apple製端末のみ利用可
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※利用するアプリを選択してください
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※LINEご利用の方のみ記載してください
Apple ID
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※FaceTimeご利用の方のみ記載してください
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※予約確定のメールをお送りしますので入力誤りのないよう記載してください
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