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眼科
内科
精神科
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当院
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初めて
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第1希望日
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9:30~
10:00~
10:30~
11:00~
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21:30~
22:00~
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診察時間は60分~150分です
第2希望日
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診察時間は60分~150分です
第3希望日
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希望時間
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診察時間は60分~120分です
第4希望日
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希望時間
下から選んでください
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診察時間は60分から150分です
第5希望日
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希望時間
下から選んでください
9:00
9:30
10:00
10:30
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11:30
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12:30
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21:30
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診察時間は60分から150分です
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選択肢1
選択肢2
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相談内容
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眼科 緑内障について
治療中
他院で治療中断してる
疑い(健診などで)
何となく心配なので又はセカンドオピニオン
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眼科 白内障について
手術が必要かどうか検査希望
心配又はセカンドオピニオン
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眼科 飛蚊症について
黒い小さな虫の様なのが飛んで見える
墨汁の様な少し大きい物が飛んで見える
網膜剥離と言われた
視野が欠けている 見えない部分がある
光が走った 光が見えた
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眼科 その他の症状
目の表面が痛い ゴロゴロする
まぶたが痛い コロコロする シコリがある
白目が赤い 充血がある
眩しい
目がかすむ
ぼやける 見にくい
二重に見える
物が歪んで見える
人間ドックや検診で緑内障疑いとなった
人間ドックや検診で引っかかった
糖尿病(又は疑い)で目の検査希望
目が乾く
涙が出る
目に何かが入って痛い
目に物が当たった
メガネが合わない
コンタクトレンズ
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複数回答可
どちら目
右
左
両目
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いつから?
今日から
3日以内から
一週間前から
2−3週間前から
1ヶ月位前から
2ヶ月~半年位前から
半年~1年位前から
もっと前から
選択肢9
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精神科 診断書
希望あり
特に希望ない
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休職
したい
できない
するつもりない
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症状
気分が落ち込む やる気でない
不眠 睡眠状態悪い
漠然と不安、特定の時に不安症状でる
頭痛、動悸、息苦しい、腹痛など身体症状伴う
車内でパニックになる
ADHDかも
躁鬱、双極性障害かも
職場のストレスで精神的に不調
リストカットしたい、したことある
死にたい、自殺企画したことある
涙が出る
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複数行テキスト
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他院に
通院中
通院してない
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内服中の薬
ある
ない
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内服中の薬
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他に何か相談事
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内科 疾患または症状
発熱など急性疾患
湿疹など皮膚症状
糖尿病、高血圧など慢性疾患
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他に症状
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