シーフォート歯科クリニック初診専用【仮予約フォーム】
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※必ずお読みください(注意事項)
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【ご予約に関するお願い】
※現在治療中の方へ
お手数ですが、お電話にてご連絡ください。
TEL：03-5783-0118
※当日・翌日のご予約について
WEB予約では受け付けておりません。必ずお電話でご連絡ください。
TEL：03-5783-0118
※WEB予約後のご連絡について
ご予約内容を確認のうえ、翌診療日までにメールでご連絡いたします。
日程の再調整が必要な場合は、ご記入いただいたお電話番号にご連絡いたします。
※初診の方へ
予診表のご記入などお手続きがございますので、ご予約時間の5分前までにご来院ください。
※上記、注意事項を理解した
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はい
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL03-5783-0118
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
初診での予約
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はい
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL03-5783-0118
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
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年齢
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0歳～5歳
5歳～10歳
10歳～15歳
15歳～20歳
20歳～30歳
30歳～40歳
40歳～50歳
50歳～60歳
60歳～70歳
70歳～80歳
80歳～
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電話番号
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歯茎が腫れている方
親知らずが気になる方
歯を白くしたい方
歯の汚れが気になる方
噛み合わせにお困りの方
歯を失った方
歯並びが気になる方
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第1希望日
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※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-5783-0118
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
第1希望時間
*
下から選んでください
10：00～11：00 (休診:土/日/祝)
11：00～12：00 (休診:土/日/祝)
12：00～13：00 (休診:土/日/祝)
13：00～13：30 (休診:土/日/祝)
15：00～16：00 (休診:土/日/祝)
16：00～17：00 (休診:土/日/祝)
17：00～18：00 (休診:土/日/祝)
18：00～19：00 (休診:土/日/祝)
19：00～ (休診:金/土/日/祝)
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診療時間：月～木曜 10:00～13:30・15:00～20:00 ★金曜：19：00
※休診日：土曜・日曜・祝日
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。
※最終受付は診療終了の30分前となります。
第2希望日
*
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※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-5783-0118
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
第2希望時間
*
下から選んでください
10：00～11：00 (休診:土/日/祝)
11：00～12：00 (休診:土/日/祝)
12：00～13：00 (休診:土/日/祝)
13：00～13：30 (休診:土/日/祝)
15：00～16：00 (休診:土/日/祝)
16：00～17：00 (休診:土/日/祝)
17：00～18：00 (休診:土/日/祝)
18：00～19：00 (休診:土/日/祝)
19：00～ (休診:金/土/日/祝)
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診療時間：月～木曜 10:00～13:30・15:00～20:00 ★金曜：19：00
※休診日：土曜・日曜・祝日
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。
※最終受付は診療終了の30分前となります。
第3希望日
*
必須項目ですので入力してください。
※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-5783-0118
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
第3希望時間
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下から選んでください
10：00～11：00(休診:土/日/祝)
11：00～12：00(休診:土/日/祝)
12：00～13：00(休診:土/日/祝)
13：00～13：30(休診:土/日/祝)
15：00～16：00(休診:土/日/祝)
16：00～17：00(休診:土/日/祝)
17：00～18：00(休診:土/日/祝)
18：00～19：00 (休診:土/日/祝)
19：00～ (休診:金/土/日/祝)
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診療時間：月～木曜 10:00～13:30・15:00～20:00 ★金曜：19：00
※休診日：土曜・日曜・祝日
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。
※最終受付は診療終了の30分前となります。
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