ご予約・お問い合わせ
Powered by
Tayori
件の項目に誤りがあります。
オンライン相談をご希望の方は、ご予約・お問い合わせの際に「オンライン相談希望」とお申し出下さい。
希望日
*
必須項目ですので入力してください。
希望時間
*
下から選んでください
10:00〜12:00
13:00〜15:00
15:00〜17:00
17:00〜19:00
19:00〜21:00
必須項目ですので入力してください。
希望時間
*
下から選んでください
10:00〜12:00
13:00〜15:00
15:00〜17:00
17:00〜19:00
19:00〜21:00
必須項目ですので入力してください。
お名前
*
必須項目ですので入力してください。
必須項目ですので入力してください。
フリガナ
*
必須項目ですので入力してください。
必須項目ですので入力してください。
電話番号
必須項目ですので入力してください。
メールアドレス
*
必須項目ですので入力してください。
具体的な症状・現在の治療・服用状況に関して
*
必須項目ですので入力してください。
気になる症状やいつ頃からなど具体的に相談内容をご記載下さい。
現在服用中のお薬や治療中の病気、今までの病歴(持病や手術経験など)がある場合はご記入下さい。
(お薬の飲み合わせなどの確認のため、普段飲んでいるサプリメントや健康食品も全てご記入下さい)
あなたがロボットでないことを確認してください。
前に戻る
内容を送信