ロイヤルデンタルクリニック※初診専用仮予約フォーム
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【注意事項】
※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
※例
・予約を行った日4月1日・診療希望日4月2日×
・予約を行った日4月1日・診療希望日4月3日以降○
※WEB予約フォームお申込みから翌日医院のほうから調整可能な場合はメールにてご連絡、再調整の場合はご記載頂きましたお電話番号にてご連絡致します。
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。
※上記、注意事項を理解した
*
はい
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
初診での予約
*
はい
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
お名前(姓・名)
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お名前カナ(セイ・メイ)
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性別
*
男性
女性
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年齢
*
下から選んでください
0～5歳
5～10歳
10～15歳
15～20歳
20～30歳
30～40歳
40～50歳
50～60歳
60～70歳
70～80歳
80歳～
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電話番号
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メールアドレス
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現在一番気になる症状をお一つご選択下さい
*
歯が痛い方
歯茎が腫れている方
親知らずが気になる方
歯を白くしたい方
歯の汚れが気になる方
噛み合わせにお困りの方
歯を失った方
歯並びが気になる方
矯正相談
インプラント相談
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第1希望日
*
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※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
第1希望時間
*
下から選んでください
10:00～11:00（休診：日/祝）
11:00～12:00（休診：日/祝）
12:00～13:00（休診：日/祝）
13:00～13:30（休診：日/祝）
15:00～16:00（休診：日/祝）
16:00～17:00（休診：日/祝）
17:00～18:00（休診：日/祝）
18:00～19:00（休診：土/日/祝）
必須項目ですので入力してください。
【診療時間】
月～金 10:00～13:30 / 15:00～19:00
土 10:00～13:30 / 15:00～18:00
日・祝 休診
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の10分前までにご来院下さい。
第2希望日
*
必須項目ですので入力してください。
※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
第2希望時間
*
下から選んでください
10:00～11:00（休診：日/祝）
11:00～12:00（休診：日/祝）
12:00～13:00（休診：日/祝）
13:00～13:30（休診：日/祝）
15:00～16:00（休診：日/祝）
16:00～17:00（休診：日/祝）
17:00～18:00（休診：日/祝）
18:00～19:00（休診：土/日/祝）
必須項目ですので入力してください。
【診療時間】
月～金 10:00～13:30 / 15:00～19:00
土 10:00～13:30 / 15:00～18:00
日・祝 休診
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の10分前までにご来院下さい。
第3希望日
*
必須項目ですので入力してください。
※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-6806-8484 / 03-6806-8482
第3希望時間
*
下から選んでください
10:00～11:00（休診：日/祝）
11:00～12:00（休診：日/祝）
12:00～13:00（休診：日/祝）
13:00～13:30（休診：日/祝）
15:00～16:00（休診：日/祝）
16:00～17:00（休診：日/祝）
17:00～18:00（休診：日/祝）
18:00～19:00（休診：土/日/祝）
必須項目ですので入力してください。
【診療時間】
月～金 10:00～13:30 / 15:00～19:00
土 10:00～13:30 / 15:00～18:00
日・祝 休診
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の10分前までにご来院下さい。
事前に症状を共有
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