みらくる歯科クリニック ※初診専用仮予約フォーム
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※注意事項 ★必ずお読み下さい★
※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：049-249-0033
※確認のご連絡が出来かねてしまう為、初診（当院が初めての方）の方の診療当日・診療翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。ご希望の方は必ずお電話にてご連絡下さい。
TEL：049-249-0033
※例
・予約を行った日4月1日・診療希望日4月2日×
・予約を行った日4月1日・診療希望日4月3日以降○
※WEB予約フォームお申込みから翌営業日に医院のほうから、調整可能な場合はショートメッセージにてご連絡、再調整の場合はご記載頂きましたお電話番号にてご連絡致します。
※キャンセルされる場合にはお早めに必ずお電話にてご連絡をいただけますようお願いいたします。
TEL：049-249-0033
※上記、注意事項を理解した
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はい
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初診（当院が初めての方）のご予約
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はい
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男性
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年齢
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0歳～5歳
5歳～10歳
10歳～15歳
15歳～20歳
20歳～30歳
30歳～40歳
40歳～50歳
50歳～60歳
60歳～70歳
70歳～80歳
80歳～
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電話番号
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現在一番気になる症状をお一つご選択下さい
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歯が痛い方
歯茎が腫れている方
親知らずが気になる方
歯を白くしたい方
歯の汚れが気になる方
噛み合わせにお困りの方
歯を失った方
歯並びが気になる方
インプラント相談
矯正相談
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第1希望日
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※確認のご連絡が出来かねてしまう為、初診の方の診療当日・診療翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。ご希望の方は必ずお電話にてご連絡下さい。
TEL：049-249-0033
休診日：木曜・日曜・祝祭日
第1希望時間
*
下から選んでください
9：30～10：00(休診:木/日/祝)
10：00～11：00(休診:木/日/祝)
11：00～12：00(休診:木/日/祝)
14：30～15：00(休診:木/日/祝)
15：00～16：00(休診:木/日/祝)
16：00～17：00(休診:木/日/祝)
必須項目ですので入力してください。
診療時間 9:30～13:00・14:30〜18:00
△土曜は9:30～13:00・14:30～17:00
第2希望日
*
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※確認のご連絡が出来かねてしまう為、初診の方の診療当日・診療翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。ご希望の方は必ずお電話にてご連絡下さい。
TEL：049-249-0033
休診日：木曜・日曜・祝祭日
第2希望時間
*
下から選んでください
9：30～10：00(休診:木/日/祝)
10：00～11：00(休診:木/日/祝)
11：00～12：00(休診:木/日/祝)
14：30～15：00(休診:木/日/祝)
15：00～16：00(休診:木/日/祝)
16：00～17：00(休診:木/日/祝)
必須項目ですので入力してください。
診療時間 9:30～13:00・14:30〜18:00
△土曜は9:30～13:00・14:30～17:00
第3希望日
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※確認のご連絡が出来かねてしまう為、初診の方の診療当日・診療翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。ご希望の方は必ずお電話にてご連絡下さい。
TEL：049-249-0033
休診日：木曜・日曜・祝祭日
第3希望時間
*
下から選んでください
9：30～10：00(休診:木/日/祝)
10：00～11：00(休診:木/日/祝)
11：00～12：00(休診:木/日/祝)
14：30～15：00(休診:木/日/祝)
15：00～16：00(休診:木/日/祝)
16：00～17：00(休診:木/日/祝)
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診療時間 9:30～13:00・14:30〜18:00
△土曜は9:30～13:00・14:30～17:00
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