必要事項をご入力ください。
一部、選択肢から選んでいただく項目があります。ご注意ください。
詳細な情報をお伺いするために電話やメールでご連絡する場合がございます。
ご了承ください。
必須項目ですので入力してください。
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上記のメールアドレスへ回答または確認の連絡を差し上げさせて頂きます。お間違えのないよう入力お願い致します。また、ドメイン「ja-hokkaidoukouseiren.or.jp」からのメールが受信されるよう設定をご確認ください。
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選択してください。
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選択してください。
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「２．お問い合わせ分類」で③抗菌薬適正使用（患者事例）を選択した場合にお答えください。
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個人情報の扱いには十分注意の上、ご記載ください。
既往歴、合併症の有無等の患者情報もご記載ください。
必要に応じて検査データ、培養検査結果、画像診断の結果等をご記載ください。
ご記載の際には、検査日、検査手法、検査データ等の単位までご記載ください。

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