高橋衛歯科医院 ※初診矯正相談専用【仮予約フォーム】
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※注意事項 ★必ずお読み下さい★
※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
フリーダイヤル:0120-981-418
電 話:019-645-6969
※確認のご連絡が出来かねてしまう為、初診の方の診療当日・診療翌日のWEBご予約は受け付けておりません。ご希望の方は必ずお電話にてご連絡下さい。
フリーダイヤル:0120-981-418
電 話:019-645-6969
※例
・予約を行った日4月1日・診療希望日4月2日×
・予約を行った日4月1日・診療希望日4月3日以降○
※WEB予約フォームお申込みから翌営業日に医院のほうからお電話またはメールにて、ご予約の確認連絡をさせて頂きます。
【未成年・学生の方へ】
無料矯正相談・初診相談には保護者の方と一緒にお越しください。
一緒に来ていただくことで、矯正治療への理解も得やすくなります。
また、大切な話である治療費の具体的な金額やお支払い方法についても、しっかり保護者の方へご説明します。
※上記、注意事項を理解した
*
はい
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
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電 話:019-645-6969
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
初診でのご予約ですか?
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はい
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
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電 話:019-645-6969
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。
お名前(姓・名)
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お名前カナ(セイ・メイ)
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性別
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男性
女性
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年齢
*
下から選んでください
0〜4歳
5〜9歳
10〜14歳
15〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳〜
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電話番号
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-
-
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メールアドレス
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折り返しの連絡方法
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電話
メール
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お問い合わせ項目
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同時診察の申し込み(2,060円)
無料相談を希望する
必須項目ですので入力してください。
無料相談はあなた様の貴重なお時間をいただくことになりますので、この機会に同時診察をお受けになってみてはいかがでしょうか。
この機会に診察をお受けになることをおすすめいたします。
◆ 初診料 + レントゲン + 管理料・・・2,060円
第1希望日
*
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
フリーダイヤル:0120-981-418
電 話:019-645-6969
※予約可能な日にちか必ず【注意事項】を確認のうえ、お時間をお取りください。
第1希望時間
*
下から選んでください
9:30〜10:30(休診日:水曜)
10:30〜11:30(休診日:水曜)
11:30〜12:00(休診日:水曜)
14:30〜15:30(休診日:水曜)
15:30〜16:30(休診日:水曜)
16:30〜17:30(休診日:水曜)
17:30〜18:00(休診日:水曜)
必須項目ですので入力してください。
診療時間
月・火・木・金・土・日・祝
9:30~13:00/14:30~19:00
最終受付:午前12:00/午後18:00
休診日:水曜
第2希望日
*
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
フリーダイヤル:0120-981-418
電 話:019-645-6969
※予約可能な日にちか必ず【注意事項】を確認のうえ、お時間をお取りください。
第2希望時間
*
下から選んでください
9:30〜10:30(休診日:水曜)
10:30〜11:30(休診日:水曜)
11:30〜12:00(休診日:水曜)
14:30〜15:30(休診日:水曜)
15:30〜16:30(休診日:水曜)
16:30〜17:30(休診日:水曜)
17:30〜18:00(休診日:水曜)
必須項目ですので入力してください。
診療時間
月・火・木・金・土・日・祝
9:30~13:00/14:30~19:00
最終受付:午前12:00/午後18:00
休診日:水曜
第3希望日
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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
フリーダイヤル:0120-981-418
電 話:019-645-6969
※予約可能な日にちか必ず【注意事項】を確認のうえ、お時間をお取りください。
第3希望時間
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下から選んでください
9:30〜10:30(休診日:水曜)
10:30〜11:30(休診日:水曜)
11:30〜12:00(休診日:水曜)
14:30〜15:30(休診日:水曜)
15:30〜16:30(休診日:水曜)
16:30〜17:30(休診日:水曜)
17:30〜18:00(休診日:水曜)
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診療時間
月・火・木・金・土・日・祝
9:30~13:00/14:30~19:00
最終受付:午前12:00/午後18:00
休診日:水曜
お問い合せ内容
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