令和4年度 高次脳機能障害講演会申込フォーム
Powered by
Tayori
件の項目に誤りがあります。
お名前(姓・名)
*
必須項目ですので入力してください。
必須項目ですので入力してください。
お名前カナ(セイ・メイ)
必須項目ですので入力してください。
必須項目ですので入力してください。
参加者区分
下から選んでください
医療・福祉関係者
当事者・家族
その他
必須項目ですので入力してください。
所属先・事業所名
必須項目ですので入力してください。
職種
必須項目ですので入力してください。
電話番号
必須項目ですので入力してください。
FAX番号
必須項目ですので入力してください。
メールアドレス
*
必須項目ですので入力してください。
メールアドレス(確認用)
*
必須項目ですので入力してください。
参加方法
現地参加
web参加
必須項目ですので入力してください。
現地会場は『秋田テルサ』です。30名定員制となっております。
当事者・家族様を優先とさせていただきますので、予めご了承ください。
※新型コロナウィルス感染状況によっては、web開催のみとなります。
あなたがロボットでないことを確認してください。
前に戻る
内容を送信