晴海トリトン歯科クリニック初診専用【仮予約フォーム】

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※必ずお読みください(注意事項)

※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3533-4646・03-3533-4648

※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。必ずお電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3533-4646・03-3533-4648

※WEB予約フォームお申込みから翌営業日医に院のほうから調整可能な場合はメールにてご連絡、再調整の場合はご記載頂きましたお電話番号にてご連絡致します。

※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。

※上記、注意事項を理解した*

はい

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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3533-4646・03-3533-4648
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。

※初診での予約*

はい

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※治療中の方は、お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3533-4646・03-3533-4648
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。

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現在一番気になる症状をお一つご選択下さい*

歯が痛い方

歯茎が腫れている方

親知らずが気になる方

歯を白くしたい方

歯の汚れが気になる方

噛み合わせにお困りの方

歯を失った方

並びが気になる方

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第1希望日*

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※当日・翌日のWEBでのご予約は受け付けておりません。お電話にてご連絡下さい。
TEL：03-3533-4646・03-3533-4648
※予約可能な日にちか必ず注意事項を確認のうえ、お時間をお取りください。

第1希望時間

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診療時間：月～金曜 10:00～13:30・15:00～19:00 （★土曜〜18：00）
日曜・祝日 10:00〜14:00
※予診表の記入など初診の手続きのため、お約束時間の5分前までにご来院下さい。
※最終受付は診療終了の30分前となります。

第2希望日*

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第2希望時間

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第3希望日*

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第3希望時間

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