2025年2月27日(木)19時開始 みんなで支える緩和ケア交流会 申込フォーム
Powered by
Tayori
件の項目に誤りがあります。
さつきホームクリニックが主催する「みんなで支える緩和ケア交流会」のお申込みフォームです。2025年2月14日(金)までにお申し込みください。
事業所名
*
必須項目ですので入力してください。
お名前
*
必須項目ですので入力してください。
参加される方のお名前の漢字をご入力ください
お名前カナ
*
必須項目ですので入力してください。
参加される方のお名前のフリガナをご入力ください
職種
*
下から選んでください
医師
薬剤師
保健師
看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
介護支援専門員
介護福祉士
管理栄養士
歯科衛生士
事務職
その他
必須項目ですので入力してください。
参加される方の職種を選択してください
上の設問で「その他」の職種を選んだ方は、職種を記載ください
必須項目ですので入力してください。
メールアドレス
*
必須項目ですので入力してください。
申込完了通知用にメールアドレスの記載をお願いいたします。申込完了時に自動返信を設定しています。
今後、当院が開催する勉強会のお知らせなどに関して、メールをお送りしてもよろしいでしょうか?
*
メールで通知してもよい
通知は不要
必須項目ですので入力してください。
メールで通知させていただく場合は、上記設問で記載いただいているアドレスに送付いたします。
申込時の個人情報の提供について
さつきホームクリニックは、個人情報保護方針(
プライバシーポリシー
)を定め、個人情報の保護に努めております。
ご提供いただく個人情報は、お客様の同意なく、目的外の利用を行うことはありません。
上記に同意し、参加申込を希望される方は、以下をチェックしてください
*
プライバシーポリシーに同意する
必須項目ですので入力してください。
あなたがロボットでないことを確認してください。
前に戻る
内容を送信