外部に倫理審査を委託する場合に承認に際し所定の申告書様式があるのでしょうか。

「＊やむを得ない事由があり、外部に倫理審査を委託しなければならない場合には、申請に先立ってその理由と委託を予定している外部機関の倫理委員会について日本産科婦人科学会に申告して承認を得なければならない。」 とありますが、承認に際し所定の申告書様式があるのでしょうか。