初診仮予約フォーム

【初診仮予約の流れ】

本フォームの空欄をすべて記入し、送信してください📭
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1-3営業日以内に、ご記入頂いたメールもしくはお電話に連絡されていただきます。
→ご希望の日時に空きがあれば、これで予約成立となります（メールの場合は要返信）。

・万一当院からの連絡が3営業日以上ない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせください（☎︎ 03-6457-5738）。

【記入上のお願い】
※現在、土曜日が再来枠でほぼ埋まっているため、大変恐縮ですが土曜日以外も含む希望日をご記入いただけますと幸いに存じます。
※なるべく候補日の時間を長めにご記入いただけますと、早めの診察が可能となり助かります。

■注意点■
診療所の規模及び設備上の要請から、大変恐縮ながら以下の方の診療はお受けしておりませんので、ご確認・ご了承のほどお願い致します。
・過去に精神科入院歴のある方
・中等度以上の希死念慮、依存症（アルコール、薬物）、パーソナリティ障害と診断されたことのある方
・その他、総合的見地から入院設備のある医療機関が望ましいと考えられる方

お名前*

必須項目ですので入力してください。

お名前カナ*

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メールアドレス*

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メールアドレス(確認用)*

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電話番号*

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性別*

男性

女性

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年齢*

必須項目ですので入力してください。

当院では高校生以上の方を対象とさせていただいております。

生年月日*

必須項目ですので入力してください。

希望日1 (○月□日 △時～▽時頃)*

必須項目ですので入力してください。

希望日2 (○月□日 △時～▽時頃)

必須項目ですので入力してください。

希望日3 (○月□日 △時～▽時頃)

必須項目ですので入力してください。

いつ頃からどのような症状がありますか？*

必須項目ですので入力してください。

ご本人の受診ではなく、ご家族相談の場合は自費診療となります。

症状を他の医療機関に相談*

した

していない

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相談した場合の医療機関名

必須項目ですので入力してください。

転医される場合は、その理由＆いつまでどのくらいの期間通っていたか

必須項目ですので入力してください。

転医ではなく、セカンドオピニオン希望の方は自費診療となります。

転医の場合、紹介状の持参は可能ですか？

可能

不可能

未定

必須項目ですので入力してください。

他院に、長期間、最近まで通院されていた場合は、基本的には紹介状のご持参が必要です。

利用規約*

以下の項目を最後までお読みいただき、全てにご理解・ご同意頂ける場合のみチェックを入れてください。

① この予約フォームを利用しているのは、受診を希望する本人です（当院は高校生以上<未成年は保護者同伴>の自発的治療意思のある方を対象としています）。

② 当院への到着が診療予約時刻を過ぎてしまう場合には予約を再度お取り直しいただくことになります。

③ 医師の判断により診察後に採血等の検査を行う場合があります。

④ 過去に精神科入院歴のある方、依存症（アルコール、薬物、ゲーム、ギャンブルなど）、パーソナリティ障害、摂食障害の診断・治療には対応しておらず、診療をお受けできません。

⑤ 待合室・診察室内や電話にて、大声を出したり、スタッフを威嚇するような言動やクレーマー行為等を認めた場合は、協同関係の構築が困難なため、当院での診療契約は結べません。

⑥本フォームを送信いただいたのちに当院での治療可否を検討させていただきますので、総合的見地から大学病院等の入院設備のある医療機関をお勧めする可能性があることをご留意ください。

内容に同意する

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