サンプルとして厚生労働省の様式がありますのでご参考ください。
その他、必要な内容が確認できれば、独自に作成している様式でも申請が可能です。
(参考)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/roudoukijunkankei.html
サンプルとして厚生労働省の様式がありますのでご参考ください。
その他、必要な内容が確認できれば、独自に作成している様式でも申請が可能です。
(参考)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/roudoukijunkankei.html
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